ЗАМЕНА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА –

КАКОЙ ВЫБРАТЬ ЭНДОПРОТЕЗ?

 

 

Степени коксартроза

Формально считается, что эндопротезирование тазобедренного сустава показано при 3-4 стадиях артроза. В реальности бывают случаи, когда клинически сустав человека почти не беспокоит, а по данным дополнительных методов исследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) определяется коксартроз 3-4 стадии. И наоборот – человек уже на костылях, а исследования показывают 2-3 стадии. Связано это с тем, что, во-первых, у разных людей разный порог болевой чувствительности – кто-то не переносит боль совсем, а кто-то даже анальгетиков не принимает до самой операции, и больше страдает, например, от ограничения движений.

Кроме того, зачастую даже при выраженных изменениях в самом суставе боли возникают не в самом суставе (а он находится в паху), а совсем в других местах – ягодице, пояснице, бедре, наружной части таза. Соответственно, возникает вопрос – стоит ли менять сустав, если в паху боли нет, или она невыраженная? Другая ситуация: артроз невыраженный, боли возникают редко и только после нагрузок, но нарастает ограничение движений, или развивается хромота – менять ли сустав? Или ждать 3-4 стадии, когда сустав «положено» менять?

Моё отношение к вопросу о принятии решения об операции очень простое: сустав нужно менять тогда, когда становится понятно, что так больше жить нельзя. У каждого человека свои факторы, влияющие на оценку ситуации. Кто-то устал от боли, не спит ночами, начинает страдать психосоматика, ибо боль – это стресс, а стресс не проходит бесследно. Другой не может смириться с радикальным изменением образа жизни, и хочет вернуться к прежней активности. Третий испробовал все доступные способы лечения – а здесь имеется довольно большой ассортимент, где  и гиалуроновая кислота, и хондроитинсульфат, и стволовые клетки, и обогащенная плазма, и многое, многое другое, что позволяет оттянуть операцию в ожидании улучшения, но никак не улучшает состояние сустава. Кстати, если удаётся найти «своё лекарство», а это могут быть, например, воды какого-то конкретного моря или озера, некий чудесный физиотерапевтический прибор или «волшебная» мазь – и хорошо, с операцией можно подождать. Она всё равно неизбежна.

С другой стороны, делать операцию слишком рано тоже не стоит. А слишком рано – это когда сустав не мешает заниматься повседневной активностью, не требует приёма обезболивающих препаратов, не заставляет хромать и пользоваться дополнительной опорой.

Что такое «код по МКБ»?

МКБ – это Международная Классификация Болезней. В данный момент времени используется десятая по счёту классификация, МКБ-10. Коды по МКБ используются при шифровании диагнозов, статистической обработке и т.д. Значения для принятия решения о виде операции или эндопротеза эта классификация не имеет. Относительно тазобедренного сустава имеются следующие варианты:

•  М16.0 – первичный коксартроз
•  М16.2 – диспластический коксартроз
•  М16.4 – посттравматический коксартроз, и т.д.
•  M87.0 – некроз кости (в т.ч. головки бедренной кости)
•  S72.0 – перелом шейки бедренной кости.

 

Возможно ли обойтись без протезирования при переломе костей тазобедренного сустава?

На этот вопрос нет однозначного ответа по очень простой причине. Люди – разные, переломы – разные, ситуации – тоже разные. Если речь идет о переломе шейки бедренной кости у молодого человека, то в абсолютном большинстве случаев ему сделают остеосинтез, т.е. скрепят металлическими конструкциями фрагменты кости в расчёте на сращение. Если сращение произойдёт, есть большая степень вероятности, что травмированный сустав прослужит долгие годы, и до протезирования не дойдёт. Если перелом не срастётся (такое бывает очень часто), либо разовьётся некроз головки бедренной кости, то протезирование неизбежно.

Если во время травмы ломается головка бедренной кости, то единственным вариантом решения является первичное протезирование, поскольку собирать головку по частям, скреплять их меду собой и ждать сращения бесполезно – головка уже мертва сразу после получения травмы. Нечто подобное происходит при переломе костей, составляющих вертлужную впадину – часть таза, в которую входит головка бедра. Если ломается вертлужная впадина, одновременно неизбежно повреждается её хрящевой покров. Даже при переломе без смещения, или после удачной операции по сопоставлению и скреплению костей вертлужной впадины хрящ будет разрушаться. Более того, будет разрушаться и хрящ на головке бедра, поскольку в момент получения травмы (а она всегда высокоэнергетическая, раз сломались кости таза) головка очень сильно ударяет во впадину, и это никогда не проходит бесследно для хряща.

Безусловно, чаще переломы костей тазобедренного сустава происходят у пожилых людей. Это связано, в основном, с неудовлетворительной плотностью костей, составляющих тазобедренный сустав (остеопороз). В группе риска также находятся женщины в менопаузе, спортсмены, и, как ни странно, дети. Появление и распространение разнообразных экстремальных видов спорта и средств передвижения (горные лыжи, сноуборд, горный велосипед, скейтборд, ролики, паркур, самокаты и моноколёса, гироскутеры и электросамокаты, и т.д., и т.п.) привело к тому, что резко возросло количество детских травм конечностей, в том числе – переломов шейки бедра у детей. Еще одна серьёзная детская проблема тазобедренного сустава – это болезнь Пертеса, то есть некроз головки бедренной кости. Это еще недавно инвалидизирующее заболевание головки бедренной кости, рано или поздно приводящее к разрушению головки, сегодня успешно лечится хирургически. Заменить тазобедренный сустав ребенку можно по окончании роста костей в длину, т.е. в 17-18 лет. Такое решение позволяет ребёнку жить полноценной жизнью многие годы.

Трудности выбора эндопротеза

На заре эпохи эндопротезирования выбора ни у пациентов, ни у хирургов не было. Более двадцати лет золотым стандартом в эндопротезировании тазобедренного сустава являлся цементируемый эндопротез с полиэтиленовой чашкой и металлической головкой. Такой искусственный сустав, имитирующий нормальную анатомию человека, позволял реабилитироваться в течение нескольких месяцев, и, пусть с ограничениями, но жить полноценной жизнью – правда, без спорта, нагрузок, и со 100%-ой вероятностью повторной операции через 10-15-20 лет. Проблема подобных суставов была в том, что металлическая головка, вращаясь в полиэтиленовой чашке, вызывала износ полиэтилена со скоростью около 0,1 миллиметра в год. Продукты износа полиэтилена попадали в окружающие кости, и вызывали рассасывание костной ткани вокруг компонентов протеза, что сопровождалось расшатывание протеза в кости, и, соответственно, болью. Такие эндопротезы подлежали замене на более громоздкие ревизионные. Помимо этого, существовали определённые ограничения движений, поскольку крайние точки амплитуды сгибания, ротации и приведения в тазобедренном суставе нередко приводили к вывиху головки эндопротеза. Тем не менее, операция замены тазобедренного сустава на искусственный стала настоящей революцией в ортопедии, поскольку позволила из безнадёжных потенциальных инвалидов делать вполне (с оговорками) работоспособных активных граждан.

По мере развития научно-технического прогресса стали появляться всё новые материалы и конструкции, новые способы фиксации компонентов эндопротеза к костям. Наиболее принципиальными стали внедрение бесцементного способа фиксации ножки и чашки эндопротеза по методу press-fit, и внедрение в практику керамических головок, что снизило скорость износа полиэтилена примерно в десять раз. Следующим шагом в протезостроении стало использование керамико-керамических пар трения и головок большого диаметра. Эти события являются решающими при определении предполагаемой выживаемости эндопротеза. Сегодня мы с большой долей уверенности можем утверждать, что такие суставы будут верой и правдой служить своему хозяину всю жизнь. Более того, современная дельта-керамика, из которой изготавливают ножку и чашку эндопротеза, является крайне прочным материалом. Если при использовании предыдущей генерации керамики по статистике разрушение одного из керамических компонентов эндопротеза происходило с частотой 1 случай на 10 тысяч эндопротезирований, то дельта-керамика разрушается настолько редко, что эту величину можно игнорировать как статистическую погрешность. Такие суставы позволяют заниматься любыми видами спорта, у меня есть десятки пациентов, играющих с одним и даже двумя искусственными суставами в футбол, хоккей и большой теннис, катающихся на горных лыжах и сноуборде, занимающихся верховой ездой и гимнастикой.

Разумеется, не всем пациентам нужны такие суставы. При выборе эндопротеза в каждом конкретном случае хирург, разумеется, руководствуется интересами пациента, но целесообразность применения той или иной конструкции не менее актуальна. Например, пациенту старческого возраста с переломом шейки бедренной кости не нужен сверхсовременный эндопротез, вполне достаточно заменить сломавшуюся часть кости однополюсным эндопротезом – и пациент сможет ходить с полной нагрузкой на ногу уже на следующий день после операции.

Для людей пожилого возраста объективно подходят суставы с металл-полиэтиленовой парой трения, поскольку пациенты старшей возрастной категории физически не успеют износить полиэтилен (а сегодня это значительно более прочный материал, чем на заре протезирования). Для более молодой популяции целесообразно применять керамико-полиэтиленовые пары трения, тогда как совсем молодым или спортивным пациентам необходима «неубиваемая» керамико-керамическая пара трения.

Если по какой-то причине нет возможности использовать сустав, оптимально подходящий конкретному пациенту, и такая возможность не предвидится в ближайшем будущем – лучше всё же заменить сустав, используя чуть более простую конструкцию, поскольку при разрушении тазобедренного сустава со временем начинают страдать смежные суставы той же конечности, суставы второй ноги, позвоночник – из-за нарушения биомеханики.

Реабилитация – дома или в реабилитационном центре?

Часто на консультациях пациенты задают вопрос: «А почему вы не рекомендуете после замены тазобедренного сустава ложиться в реабилитационный центр?». Ответ очень простой. Если операция сделана человеку, который еще не ходит на костылях, у него нет значимого укорочения ноги или перекоса тела, мышцы в приличном состоянии и общее состояние организма позволяет заниматься самостоятельно, то никакая дополнительная реабилитация не нужна. Грамотные инструкторы по лечебной физкультуре ставят пациентов на ноги в течение первой недели после операции. В течение последующих двух-трёх недель я рекомендую моим пациентам просто ходить и стараться жить привычной бытовой жизнью. Именно такой ранний возврат к привычным стереотипным движениям и позволяет быстро реабилитироваться самостоятельно.

Разумеется, если речь идёт о пациенте, который долгое время ходит на костылях, перенёс уже несколько операций на опорно-двигательном аппарате, страдает атрофией мышц оперированной ноги или тяжелыми соматическими заболеваниями, то лучше запланировать продолжение реабилитации в профильном стационаре. Такой подход гарантированно позволит направить восстановление после операции в нужное русло и даст необходимый результат в кратчайшие сроки.