Нередко пациенты задают вопрос о размере и локализации будущего разреза, о миниинвазивных методах протезирования, малотравматичных доступах и т.п. Попробую внести ясность в этот вопрос.
Доступов к тазобедренному суставу для его замены существует несколько, самые распространённые – передне-наружный и задний. Некоторые хирурги пользуются передним, называя его самым малотравматичным. Выходцы из немецкой школы протезирования практически всегда применяют задний доступ, в России более востребован передне-наружный. У каждого из вариантов есть свои плюсы и минусы, играет роль также привычка хирурга, приходится учитывать и степень сложности случая при выборе вида доступа и его размеров.
Главное, на что должен ориентироваться хирург – это, по большому счёту, – минимальная травма, наносимая во время операции мышцам. Большой разрез кожи (10 см. и больше) всегда предполагает большую травму мышц, поскольку уже есть огромная раневая поверхность. Маленький разрез (меньше 6 см.) – аналогично, но за счёт плохой видимости: хирург вынужден растягивать мышцы инструментами для улучшения обзора, при этом мышцы просто разрываются. Кроме того, удалить большую головку через маленький разрез невозможно, поэтому хирурги измельчают её осциллирующей пилой в глубине раны, и вынимают по частям – тоже весьма спорный подход. Оптимальный разрез – среднего размера, он позволяет полноценно осмотреть сустав, комфортно работать в нём и не травмировать избыточно мышцы. Почему не все хирурги идут по этому пути – вопрос риторический.
Лично моё предпочтение – передне-наружный (латеральный) доступ. Он позволяет не только обойтись минимальной травматизацией тканей, но и расширить в любой момент при необходимости. Особенность ситуации, по большому счёту, состоит в том, что размер кожно разреза должен позволять беспрепятственно удалить резецированную головку бедра, а затем ввести фрезы для обработки вертлужной впадины и чашку эндопротеза. Так вот нередко разрез приходится увеличивать именно из-за того, что головка бедренной кости оказывается слишком большой, и банально не может “пролезть” наружу через стандартный для меня разрез в 6-8 сантиметров.
Вот характерный пример: через меньший разрез головку не удалить, а больший просто не нужен.
Ниже я покажу варианты своих доступов, и, для сравнения, несколько чужих (в основном Made in Germany). Кроме того, есть примеры, где имеется несколько рубцов – после сделанных ранее оперций, в том числе в детстве и юности, такие рубцы всегда очень большие.
Итак, типичный прямой немецкий задний доступ, 3 месяца после операции.
И через 12 месяцев после операции:
Резюмируя:
размеры кожного разреза только косвенно свидетельствуют о масштабах хирургического повреждения мышц. И через минимальный кожный доступ можно повредить мышцы очень сильно, и через очень большой – несильно. Всё зависит, по большому счёту, от опытности хирурга. Для пациента же самое важное – это скорость и интенсивность послеоперационной реабилитации, которая напрямую зависит обычно именно от степени травматизации мышц – чем меньше травма, тем легче и быстрее происходит реабилитация.
размеры кожного разреза только косвенно свидетельствуют о масштабах хирургического повреждения мышц. И через минимальный кожный доступ можно повредить мышцы очень сильно, и через очень большой – несильно. Всё зависит, по большому счёту, от опытности хирурга. Для пациента же самое важное – это скорость и интенсивность послеоперационной реабилитации, которая напрямую зависит обычно именно от степени травматизации мышц – чем меньше травма, тем легче и быстрее происходит реабилитация.