ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Артроз тазобедренного сустава, или коксартроз
Артроз тазобедренного сустава, или коксартроз, различают по причине возникновения. Самая большая группа – первичный артроз, он возникает без видимых причин, чаще ближе к 60-70 годам. Вторая по величине группа – вторичных артрозов – здесь причина известна, обычно это некие системные заболевания (ревматоидный или другой артрит, артроз), следствие некроза головки бедра, и т.д. Следом идут коксартрозы посттравматические – как результат прямой или непрямой травмы сустава, и диспластические – как результат неправильного развития костей таза и бедра. Артроз тазобедренного сустава может проявляться не сразу – даже при наличии изменений на рентгенограмме. Анатомически тазобедренный сустав располагается в проекции паха, и болит именно там. При этом зачастую в дебюте заболевания люди начинают жаловаться на боль в совершенно других местах – ягодице, задне-наружной поверхности таза и даже пояснице. Именно поэтому ошибочно ставится диагноз ишиаза, или корешкового синдрома («защемление нерва»), артроз, и лечение начинается у невролога – неэффективное и бесполезное. Часто именно неврологи рекомендуют выполнить исследование тазобедренных суставов, и, обнаружив признаки коксартроза, направляют пациентов к ортопедам.
Обследование – УЗИ, рентген, КТ, МРТ
Наименее информативным методом диагностики коксартроза является ультразвуковое исследование (УЗИ). Нередко больные назначают его себе сами, ориентируясь на чужие отзывы в Интернете, и настойчиво пытаются показать его результаты хирургу. Самым рациональным видится выполнение в первую очередь обзорной рентгенографии таза – артроз 2-3-4 ст. будет прекрасно виден, никаких дополнительных исследований не потребуется. Если по какой-то причине врач назначил магнитно-резонансную или компьютерную томографию – да, они позволят поставить диагноз, однако в большинстве случаев следом придется всё же сделать стандартную рентгенограмму, где хорошо видно бедро, она необходима для планирования операции. Что касается КТ и МРТ (в т.ч. с применением контрастных препаратов) – они чаще необходимы для уточнения степени разрушения вертлужной впадины, состояния сустава после переломов или при дисплазии.
Лечение коксартроза
Лечение артроза тазобедренного сустава зависит от клинической картины. Нередко приходится наблюдать пациентов с 3 и даже 4 ст. артроза при минимально выраженных болях или ограничениях движений. И наоборот – иногда встречаются пациенты со 2 ст. артроза, испытывающие выраженную боль, сильно хромающие или ограниченные в движениях. Таким образом, основными причинами для хирургического лечения являются боль и выраженные функциональные нарушения, в их отсутствие показано консервативное лечение.
Консервативное лечение
Следует чётко понимать, что остановить разрушение сустава невозможно. Замедлить – да, но не остановить и, тем более, восстановить сустав невозможно. Всё, что сегодня может предложить медицина, направлено на уменьшение болевого синдрома любым способом. Если учесть, что боль по большей части вызвана спазмом окружающих сустав мышц, то самым эффективным средством является, как ни странно, лечебная физкультура. Чем менее спазмированы мышцы, тем меньше кости (головка бедра и вертлужная впадина) сдавлены между собой. Кроме того, и сами мышцы, и места прикрепления мышц к костям начинают болеть сильнее, чем больной сустав. Эта боль уходит на фоне массажа, тепловых процедур, синхронных безвесовых нагрузок на ноги (плавание, велотренажер). Лекарственные препараты, «восстанавливающие хрящ» — бесполезны. Инъекции в тазобедренный сустав – бесполезны. Мази с нестероидными противовоспалительными компонентами и обезболивающие препараты в разумных дозах имеют смысл только в плане расслабления мышц. Эффективность физиопроцедур обусловлена ровно этим же эффектом. Разумеется, никакое лечение «народными средствами» эффекта иметь не будет.
Хирургическое лечение
Единственным адекватным способом хирургического лечения артроза тазобедренного сустава является его эндопротезирование. Замена изношенного тазобедренного сустава на искусственный стала настоящим прорывом в ортопедической хирургии. Сегодня эта операция позволяет поставить на ноги даже глубокого инвалида. Современные материалы, их которых изготовлен эндопротез, практически не изнашиваются, а технология операции отработана настолько, что опытный хирург имплантирует эндопротез менее, чем за час. Сама операция достаточно малотравматична, что позволяет поставить пациента на ноги уже на первые-вторые сутки после операции. Дополнительная опора в виде костылей или ходунков нужна обычно в течение первых недели-двух после операции. Ограничения, которые испытывали люди после такой операции еще 10-15 лет назад (не наклоняться, не садиться низко, не поворачивать корпус, использовать насадку на унитаз и т.д.) в случае применения современного эндопротеза неактуальны. Более того, эндопротезы с современными парами трения и головками большого диаметра позволяют вернуться в спорт и к привычной физической активности. Восстановление после операции занимает обычно около месяца. Дополнительная реабилитация в большинстве случаев не требуется, хотя в случае дисплазии или тяжелого посттравматического артроза нередко рекомендуется поработать над восстановлением нормальной походки в условиях реабилитационного стационара.
Эндопротезирование у молодых
Еще недавно считалось (а многие и продолжают так считать), что нужно как можно дольше не делать операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Расхожая фраза «лучше плохой, но свой» сегодня полностью не соответствует действительности. Дело в том, что, чем дольше пациент с разрушающимся тазобедренным суставом оттягивает операцию, тем больше он перегружает или неправильно нагружает остальные суставы и позвоночник, тем меньше двигается, что вызывает атрофию мышц и остеопороз костей, тем больше ухудшается качество его жизни, а на фоне постоянной боли возникают или усугубляются общие проблемы со здоровьем. Если в результате мы получаем пациента, который 10-15 лет страдал от артроза и старательно его «лечил», то обычно это человек с разной длиной ног, искривленным позвоночником, атрофией мышц бедра, голени и ягодицы пораженной стороны, как минимум гастритом, а то и язвой желудка. Все эти годы человек не жил полноценной жизнью, а болел, ограничивая себя во многом. Разумеется, через месяц после операции такой пациент не будет полностью готов к активной жизни – придётся изрядно постараться, чтобы наверстать упущенное за годы болезни. Совсем другое дело – люди, которые, понимая, что сустав уже разрушен, идут на операцию до того, как нарушилась походка, развились все те проблемы, о которых сказано выше. Закономерен и результат: у меня есть молодые пациенты, которые вернулись не только на физическую работу, но и в большой спорт.
Эндопротезирование у пожилых
Бытует заблуждение, что пожилым людям операции по замене тазобедренного сустава лучше не делать. Здоровье уже не то, да и потребности тоже. Костыли, инвалидное кресло, горстями анальгетики – лишь бы дожить. Понятно, что это, по большому счёту, не жизнь. Как для самих страдальцев, так и для окружающих, особенно – близких родственников. Однако, этот подход является совершенно неверным. Правильный алгоритм действий должен быть таким: если позволяет общее состояние здоровья, и есть желание жить и ходить без боли – операцию нужно делать. Не хронологический, а биологический возраст определяет здоровье. Если коротко: в отсутствие противопоказаний к хирургии (их устанавливает терапевт и анестезиолог на основании результатов обследования) операцию делать нужно. Да, риски послеоперационных осложнений есть, но при вынужденном пассивном состоянии риск развития, например, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии так же высок. Не говоря о пагубном влиянии на организм хронического болевого синдрома, который провоцирует обострение гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и т.д. Пассивное положение провоцирует ослабление мышечного корсета спины, что может спровоцировать подвывих поясничных позвонков, защемление нервных корешков и т.д. Таким образом, на одной чаше весов мы имеем возможность вернуться к привычному образу жизни, на другой – продолжать медленно угасать на глазах окружающих. Кроме того, сегодня существует возможность из клиники переехать в пансионат, где реабилитацию продолжат специалисты.
Отдельная категория больных – это пациенты с переломом шейки бедра. В случае, если такой перелом случился у пожилого человека, операция жизненно необходима, и чем раньше – тем лучше. Оптимальный срок для операции – сутки-двое, за это время пожилой человек не успевает утратить стереотип жизни и ходьбы, и его значительно легче реабилитировать.
Квоты на протезирование, разброс цен, стоит ли купить более дорогой эндопротез
К счастью, сегодня попасть на операцию эндопротезирования довольно просто. Если 15-20 лет назад дело выглядело следующим образом: пациент приходил на консультацию, хирург выписывал подходящий эндопротез, пациент ехал в соответствующую фирму, оплачивал сустав, и фирма ближе к операции привозила в больницу эндопротез и инструмент для его установки, то сегодня этот механизм, по-моему, не работает уже нигде. Во-первых, существуют квоты на протезирование, оформляются они довольно просто и быстро, а в клиниках, которым государство выделяет квоты, суставы уже есть – они закупаются централизованно. Разумеется, более сложный и долговечный протез стоит дороже более простой конструкции, однако, насколько мне известно, пациент не может выбрать сам тот или иной вид сустава, за него решает хирург, основываясь на возрасте, весе, степени физической активности человека – в пределах имеющегося «ассортимента» эндопротезов. Конечно, существуют коммерческие клиники, где хирург установит тот протез, который оптимально соответствует случаю – соответственно, более дорогой сустав увеличит смету на лечение. Однако, даже если нет возможности лечиться платно, операцию лучше всё же сделать, поскольку любой современный эндопротез позволит жить нормальной жизнью долгие годы. А если вдруг когда-нибудь и износится, то его просто поменяют на другой.