Появилось у меня непреодолимое желание рассказывать об интересных случаях, происходящих практически ежедневно. Кому-то будет интересно, кому-то полезно, кого-то, возможно, убережет от принятия опрометчивых решений.
Поскольку сайт редактировать – дело не быстрое, начну в этом разделе, а там видно будет.
Итак, случай первый, двухнедельной давности.
В понедельник утром читаю почту, вижу сообщение следующего содержания: “У мамы-81 год, перелом шейки бедра. В городской больнице была назначена операция по протезированию. В день операции её отменили по причине общего состояния ( давление, “вялость” и т.п. ). Есть ли возможность провести подобную операцию у Вас и сколько это стоит?”.
История совершенно обычная, стандартная для ВСЕХ городских больниц. Дело в том, что пожилые (и особенно очень пожилые) люди очень быстро декомпенсируются, когда теряют возможность двигаться. Даже минимальная кровопотеря в ткани в связи с переломом уже критична, кроме того, при вынужденном постельном режиме даже нормально сходить в туалет невозможно, а каждый раз пользоваться судном в присутствии посторонних людей, да еще просить сестру/санитарку (что тоже непросто) помочь – это дополнительный стресс, вот бабушки-дедушки и лежат, отказываясь и пить, и есть. В итоге – обезвоживание, а на его фоне – слабость, вялость, ухудшение мозгового и сердечного кровообращения. Дальше начинает бастовать кишечник, и развивается запор, а то и кишечная непроходимость, появляются пролежни на крестце, поскольку обычно никто не “ворочает” пациентов, и в итоге – всё плохо 🙁 В таких ситуациях практически единственный шанс на спасение – протезирование тазобедренного сустава в кратчайшие сроки, буквально в первые сутки-трое. За это время еще не успевает утратиться ни стереотип ходьбы, ни тяга к жизни, пациента можно быстро быстро поставить на ноги, а это – главное. Конечно, и через неделю-две оперировать можно, но тогда уже пациента нужно готовить – капать жидкости в больших количествах, нормализовывать работу органов и систем. Даже самым пожилым пациентам, которые уже особо и не ходили сами, очень целесообразно поставить простейший протез. Цели здесь две – дать человеку шанс нормально, без боли прожить отмеренное природой время, и облегчить нормальную жизнь родственникам, ибо уход за лежащими, умирающими от обездвижения родителями – это то еще испытание.
Так вот выслал я в ответ телефон нашего секретариата и алгоритм действий. В 16:30 того же дня бабушка была уже у нас, и вполне себе сохранная. Буквально в течение вечера-ночи-утра сделали обследование и предоперационную подготовку, в час дня операцию начали, в два закончили. Ночь под наблюдением в БИТе, и к обеду следующего дня бабушка уже была в палате. Тут же подключились реабилитологи, и, опуская мелкие детали, скажу только, что ровно через неделю после операции, точнее – в среду утром, бабушка ушла от нас на своих ногах. Конечно, с ходунками для общей устойчивости, НО НА СВОИХ НОГАХ! А теперь представьте, что было бы, задержись она в городской больнице…
К чему эта история. Я не понаслышке знаю, как всё это происходит обычно. 10 лет боролся в травме за жизнь “бесхозных” бабушек и дедушек, по-другому это не назовешь. Если некому помочь, то при всем желании медперсонала шансы на выживание стремятся к нулю – такова система. Так сказать, “естественный отбор” в извращенном виде. Даже при наличии родственников не у всех есть возможность помогать с уходом, или купить эндопротез, или квалификация врачей, берущихся его поставить, недостаточна, и т.д., в итоге тоже всё не очень хорошо. Уже не говорю о случаях, когда и операция даже сделана, но потом начинаются гнойные осложнения, или вывихи, или другие неприятности. Но это отдельная печальная история.
В 2010 году, сразу после Нового года, в течение января мы прооперировали 4 пациента в возрасте 82-89 лет (один из пациентов – действующий академик!), все с переломами шейки. И все ушли от нас на своих ногах. В этом году эпопея продолжается. Вот как-то так...
Закон “парных случаев”.
В течение недели поступили два 88-летних пациента с переломами шейки бедра.
Первый успел полежать (именно полежать – без попыток реабилитации, буквально пластом) в больнице в своей родной области 2 недели, откуда был выписан, как неоперабельный, причём – в связи с возрастом. При этом жизненный тонус у человека вообще не утрачен, живёт один в деревне, сам себя полностью обслуживает, ближайшая цель – парад 9 мая 2015 года! Буквально за два дня до приезда к нам появился отек голени и стопы со стороны травмы. Делаем УЗДГ – так и есть, тромбоз глубокой вены. В тот же день сосудистые хирурги устанавливают ловушку для тромбов (кава-фильтр), по остальным показателям дедуля оказался вполне себе сохранным. Оперируем, устанавливаем эндопротез с большой головкой (для исключения вывихов), через двое суток ставим дедулю на ноги, через 7 дней после операции выписываем домой. Ниже видео, как наш боец разгуливает по коридору с ходунками на 6-е сутки после операции. Несложно представить, что бы было примерно к этому времени, не попади дедуля к нам в клинику.
Второй случай совсем другой. Значительно более отягощенный терапевтически пациент, уже перенесший несколько лет назад замену одного из тазобедренных суставов. Травма за несколько суток до госпитализации в Москве. Сразу госпитализирован к нам, при обследовании помимо прочего обнаружена кровоточащая язва желузка – немедленно оперирован эндоскопически. Почти сразу обнаружен тромб – установлен кава-фильтр. После дополнительных обследований и нормализации показателей крови оперирован – тотальный эндопротез с большой головой. Реабилитация протекала значительно медленнее ввиду общей слабости и менее активной “жизненной позиции”. Встать на ноги удалось только на пятые сутки, на седьмые – походить по коридору. Сейчас дедуля продолжает лечение у терапевтов, при этом благополучно ходит на своих ногах.
Резюме:
чем раньше сделана операция при переломе шейки бедра, тем больше шансов избежать терапевтических проблем, тем легче поставить человека на ноги и вернуть к привычной жизни. Вне зависимости от возраста.
Теперь история о последствиях перелома шейки бедра.
Пациент 34 лет, во время травмы получил перелом шейки бедра около 2 лет назад. Традиционно был госпитализирован в городскую больницу, где в течение 8 дней лежал на скелетном вытяжении, обследовался, дожидался очереди на операцию. Операцию сделали, причём очень хорошо. Как положено, выходил на костылях 6 месяцев, шейка срослась, реабилитировался, начал нормально ходить. А потом появились боли, следом – хромота. На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах – признаки прогрессирующего некроза головки бедра. А почему? Потому, что шансы на спасение головки есть только в случае, если операция сделана в первые сутки (даже меньше), поскольку кровоснабжение головки крайне плохое, а при переломе оно еще больше ухудшается. Соответственно, кость (головку) срастить можно, а вот восстановить её кровоснабжение – нет. Пока люди ходят после операции на костылях, внутри головки медленно идёт процесс некроза, стоит начать ходить без костылей – некроз ускоряется, появляются боли со всеми вытекающими. В итоге на операции – хряща как на головке, так и во впадине практически нет, оставшийся – тусклый, “неживой”. Поставили вечный эндопротез, через неделю выписали на своих ногах.
Уникальная в моей практике история.
Целая цепь странных событий, в итоге завершившаяся благополучно.
Итак, относительно молодой (между 50-ю и 60-ю годами) пациент обратился с жалобами на неустойчивость оперированной ноги. Причем странную такую неустойчивость – то нога держит, то не держит, а потом – раз! – что-то в области оперированного тазобедренного сустава как бы провернётся – и опять держит. И так – до следующего раза, который может произойти в любой момент, и всё это – на протяжении последних нескольких лет после операций. При движениях ногой – механические звуки в области тазобедренного сустава, при ходьбе – хруст и щелчки. Нарастает укорочение ноги, прогрессирует атрофия, не проходит хромота. При этом оперировавший хирург проблем не видит.А началось всё с падения на бок примерно 10 лет назад. Пациент, надо сказать, очень терпеливый человек – к врачам не обращался, постепенно расходился, и о том, что был, оказывается, перелом шейки бедра (базальный, почти без смещения), узнал только через 8 лет, когда ходить стало совсем уж больно, и пришлось сделать рентген.
НА ФОТО - Рентгенограмма с несросшимся переломом (до операции)
Эндопротезирование сделали в серьёзном московском учреждении, судя по выписке – сам заведующий отделением. Однако в послеоперационном периоде начались неприятности, описанные выше. С учётом уже упомянутого мной долготерпения пациент почти год ходил на не очень опорной ноге, пытаясь привыкнуть. Через год запас терпения иссяк, к тому же стали происходить болезненные «вывихи эндопротеза», которые приходилось вправлять в стационарных условиях. В итоге тот же хирург сделал ревизию эндопротеза, «всё вправил», «крепко зашил», и т.п. Чуда, к сожалению, не произошло – после трёх недель постельного режима все мучения возобновились с прежней частотой и интенсивностью.
НА ФОТО СЛЕВА - Рентгенограмма после ревизионной операции.
НА ФОТО СПРАВА - Рентгенограмма после неё же, но в положении наружной ротации ноги.
Слева всё прилично, вроде бы, справа – явная дислокация головки кверху (и кзади).
Сделали компьютерную томографию – ясности не прибавилось, только дополнительные вопросы появились.
Еще больше смущало наличие в области послеоперационного рубца прокрашивание кожи чем-то серовато-синеватым, причем без признаков воспаления. Кроме того, в одном месте под кожей явно шёл некий процесс, из-за чего кожа начала истончаться. Сделал пункцию, и получил 20 миллилитров ЧЁРНОЙ жидкости! Здесь уже появились некие варианты, поскольку чёрный цвет – это признак только металла, т.е. металлической пыли. Таким образом стало ясно, что имеет место трение одного металлического компонента протеза о другой, а вот какого о какой – ?
НА ФОТО - Прокрашивание кожи – на фото искажение цвета, в реальности пятно скорее серое.
В итоге – операция. При разрезе кожи немедленно выделилось большое – не менее 150 миллилитров – количество чёрной жидкости. При дальнейшем рассечении тканей оказалось, что все они сплошь пропитаны частицами металла, что во время коагуляции сосудов электрокоагулятором сопровождалось микроскопическими «фейерверками».
НА ФОТО - Мягкие ткани вокруг и внутри сустава, видна полустёршаяся головка.
Самое интересное обнаружилось после вскрытия полости сустава. Против ожидания эндопротез оказался не совсем соответствующим возрасту и габаритам пациента – т.н. эндопротез с двойной мобильностью. Смысл данной конструкции состоит в том, что в таз устанавливается металлическая полированная изнутри чашка, а в неё – большая полиэтиленовая головка. В большую полиэтиленовую головку во время операции запрессовывается маленькая керамическая или металлическая. Смысл такого «бутерброда» в меньшем риске вывиха – большую головку вывихнуть очень сложно, а маленькую – вообще невозможно. Недостаток – в частицах полиэтилена, которые неизбежно будут появляться при функционировании сустава, потому такая конструкция чаще всего используется у пациентов в возрасте «хорошо за 60».
Так вот в данном случае маленькая металлическая головка не была запрессована в большую, и тёрлась о металлическую чашку, при этом большая полиэтиленовая головка при ходьбе смещалась вниз, а в положении сидя и лёжа занимала более-менее правильное положение, что и давало почти нормальную картину как на рентгене, так и на КТ. За время эксплуатации маленькая головка стёрлась на 1/3, а продукты трения в виде микроскопической металлической пыли проникли во все доступные мягкие ткани.
НА ФОТО - Всё, что осталось от головки (медицинская сталь, между прочим!!!)
Не оставалось ничего делать, кроме как удалить чашку и обе головки, и заменить пару трения на керамику-керамику. Удалось и длину ноги нормализовать, и опороспособность восстановить. Заживление раны, к моему удивлению, прошло штатно, без особенностей. С хромотой, конечно, бороться придётся долго, но это уже меньшая из проблем. Главное, что так и осталось для меня загадкой – как можно было ни во время первой, ни во время второй операций не запрессовать маленькую головку в большую?? Сделать это можно только с помощью специального приспособления (входящего в комплект инструментов) во время операции – до установки головки на ножку протеза. Не знать этого невозможно. Вот и остаётся открытым вопрос – как?
