Деформации стопы

Деформации стопы

Очень частой патологией является плосковальгусная установка стопы (см. рис. 1). Другие названия этой патологии – плосковальгусная деформация стопы, продольное плоскостопие, Pes Planus valgus и т.п. Обычно проблема видна невооруженным взглядом с самого детства, и бдительные родители начинают бить тревогу, когда ребенку исполняется 4-5 лет. Походы к ортопедам обычно заканчиваются назначением обуви с высокими берами и жестким задником, ортопедических стелек и т.д. Однако опыт показывает, что коррекция данной деформации обувью и стельками малоэффективна, равно как и курсы массажа, ЛФК, физиотерапия и так далее. Конечно, бегать-прыгать по асфальту лучше всё же в кроссовках со стельками. , тогда как по песку, гальке, траве – босиком. Хирургические вмешательства, обычно выполняемые в случаях, когда деформация неуклонно прогрессирует, и начинает вызывать боли в стопах при минимальных нагрузках, обычно выполняют во взрослом возрасте – по окончании роста костей. До того момента дети сильно ограничены в нагрузках, постепенно начинают страдать вышележащие отделы опорно-двигательного аппарата, и к моменту операции мы получаем уже готового хронически больного пациента – вне зависимости от возраста. Мало кто знает, но заваливание стопы кнаружи неизбежно ведет к ротационной деформации голени на уровне коленного сустава, что влечет за собой ротацию бедра, а затем и таза – с возникновением “беспричинных” болей во всех вышеперечисленных сегментах. Искренний восторг у уже взрослых людей вызывает уменьшение или исчезновение (временное!) болей в случае начала использования ПРАВИЛЬНЫХ индивидуальных стелек, хотя биомеханически стельки по сути раскрчивают нижние конечности в нужном направлении, и эффект от стелек легко объясним.

Так вот если вопрос об операции встаёт во взрослом возрасте, то обычно это уже вмешательство на суставах, довольно травматичное по сути, и не очень физиологичное по факту – от безысходности. Когда мы вынужденно блокируем какой-либо сустав в стопе, то, улучшая ситуацию в одном месте, мы неизбежно ухудшаем её в другом. Современный же подход диктует другую тактику – более раннюю, но более физиологичную хирургию. Более 10 лет назад мы внедрили в практику довольно малотравматичную, но высокоэффективную операцию артроэреза подтаранного сустава (в ряде случаев в комбинации с пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы), которая уже более 30 лет выполняется в мире.

Коррекция плосковальгусной установки стопы в детстве, когда уже понятно, что сама собой ситуация не разрешится, а все методы консервативного лечения уже испробованы, является крайне целесообразной, поскольку неправильное распределение нагрузки, отсутствие рессорной функции стопы и другие особенности приводят к лавинообразному необратимому повреждению элементов опорно-двигательного аппарата, начиная самой стопой, и заканчивая шейным отделом позвоночника.

Рис. 1 На данных фото видно, что стопа смещена кнаружи (вальгусная установка), а продольный свод полностью опущен

Смысл процедуры состоит в том, что между таранной и пяточной костями через сантиметровый разрез кожи внедряется небольшой металлический (титановый) цилиндр (точнее, усеченный конус), который расклинивает кости таким образом, что ротированная кнаружи стопа разворачивается в правильное положение. При необходимости укорачиваем сухожилие задней большеберцовой мышцы, и удлиняем ахиллово сухожилие (решается интраоперационно)(рис. 2).

Рис. 2 На рентгенограмме слева – боковая проекция той же стопы, что на фото вверху. Справа – та же стопа после операции, стрелкой указан внедренный в таранный синус имплантат

Раньше мы удаляли имплантат через год-полтора после операции, за это время ткани стопы и голеностопного сустава успевают приспособиться к новым условиям, и удерживают в дальнейшем стопу в правильном положении. Сейчас производитель эндортеза предлагает имплантат оставлять, если он никаким образом не мешает и не мигрирует. Обычно после операции стопа находится в гипсовой повязке 2 недели, если операция минимальна (только артроэрез), и три недели, если сделана еще и пластика сухожилия ЗББМ. После операции нужно ходить на костылях примерно 2/3 недели. Сейчас допустима ходьба в гипсе и специальной обуви, одеваемой прямо на гипсовые лонгеты, что значительно упрощает реабилитацию.

После снятия гипса необходимо сразу же начать носить обувь с индивидуальными ортопедическими стельками, сделанными уже по “новым” стопам; цель стелек – поддерживать достигнутую коррекцию для закрепления успеха (рис. 3). Операция ни в коем случае не исключает ношения стелек в дальнейшем, и здесь нужно понимать следующее: раз деформация у данного конкретного человека случилась, значит, к ней есть предрасположенность. Во время операции мы устраняем только следствие, но никак не предрасположенность, соответственно – нужно создать ситуацию, при которой риск рецидива минимален, а лучше всего этой цели соответствует как раз ношение стелек.

Рис. 3 Вид той же стопы через 1 год после операции

Операцию можно выполнять в любом возрасте, начиная с 8 лет, однако, чем раньше она сделана, тем лучше результаты (у детей максимально хорошие результаты, поскольку кости еще имеют возможность менять свою форму в нужном направлении, а мышечно-связочно-сухожильный аппарат легко перестраивается).

Еще один пример с плантограммами для наглядности (рис.4):

010203

Рис. 4 Слева – вид и плантограмма плосковальгусной деформации у ребенка 11 лет до операции; в центре – вид стоп и плантограмма через 3 месяца после операции; справа – правильное положение пяток

На послеоперационной плантограмме отчетливо видно хорошо сформированные подсводные пространства, на фото справа – нормальное вертикальное положение пяточных костей. В данном случае помимо артроэреза была выполнена укорачивающая пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы. Через 3 месяца после операции ребенок нормально ходит, бегает, продолжает заниматься дзюдо. Отмечает дискомфорт в области сухожилной пластики при беге, однако на таком сроке это явление закономерно, через несколько месяцев оно проходит самостоятельно.

Наконец, пример того, как выглядит в итоге стопа, если вовремя не вмешаться (рис. 5):

Рис. 5 Пример запущенной плосковальгусной деформации стопы

Совершенно понятно, что в таких запущенных случаях операцией артроэреза не обойтись, неизбежно выполнение артродеза нескольких суставов среднего отдела стопы. Кроме того, на момент обращения у пациентки уже имеется запущенный артроз коленных суставов, постоянные боли в области бедер и поясницы. Если учесть, что наши стопы – это фундамент, на котором мы стоим, ходим, бегаем, прыгаем, носим свой вес и грузы, то совершенно понятно, что покосившийся фундамент долго не протянет, а его разрушение неизбежно тянет за собой и разрушение всего “здания”, т.е. нашего тела.

И напоследок – привет из Венеции, фотографии сделаны на улице. В Италии тоже не всё хорошо с коррекцией стоп, похоже.

Рис. 6 Двусторонняя вальгусная установка стоп с неизбежной деформацией вышележащего скелета

Деформация переднего отдела стопы в зависимости от обуви

Как говорится, “лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать”. Зачастую простейшая визуальная информация даёт человеку более лёгкое и глубокое понимание вещей, на объяснение которых можно потратить часы – без видимого результата.

     Как говорится, “лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать”. Зачастую простейшая визуальная информация даёт человеку более лёгкое и глубокое понимание вещей, на объяснение которых можно потратить часы – без видимого результата.                                                                            На первой рентгенограмме показаны босые стопы. Прекрасно видно, что пальцы свободны, между плюсневыми костями достаточно широкие промежутки, и сами стопы имеют прямоугольную форму. 

Среднее фото – те же стопы в обычных “модных” женских туфлях-лодочках. Трудно не заметить, что положение пальцев радикально изменилось: все они отклонены кнаружи, тесно сжаты между собой, а головки плюсневых костей сильно сместились кнутри. Теперь представьте, что в таких туфлях ноги находятся с утра до вечера, день за днем, год за годом….. А если еще и высокий каблук? Но об этом ниже. 

Третье фото – те же стопы, но – левая в широком свободном ботинке, правая – в остроносой, но рациональной модели туфель. Банальная логика подсказывает, что даже при условии высоких каблуков такая обувь стопам повредить не сможет. А дальше – что называется, делайте свой выбор ))) Мораль: очень важно понимать, что даже после исправления деформаций хирургическим путём можно получить как минимум рецидив, если продолжать постоянно носить обувь, показанную на второй фотографии. И тогда лечение деформации стоп придется проводить регулярно.

     Теперь о каблуках. На фото выше – рентгенограммы стоп, находящихся в обуви на высоком каблуке и на плоской подошве. Обратите внимание, под каким углом к полу находится первая плюсневая кость – та самая, к которой крепится большой палец. Практически вертикально! На головку этой кости, и так испытывающей при ходьбе колоссальные нагрузки, падает ещё больший вес, причём – в самом неудачном её положении. Отсюда – не только деформации пальцев и всей стопы, но и разрушение хряща (артроз). Теперь посмотрите на пятку – она стоит почти вертикально (и это не самый высокий каблук!!!). В таком положении мышцы как стопы, так и голени в принципе не могут работать нормально. Если учесть, что положение на каблуках – очень неустойчивое, центр тяжести тела сильно смещен вперед, то неизбежно носительнице таких туфель приходится отклонять верхнюю часть тела назад, из-за чего перегружается и начинает болеть поясница, появляются боли и судороги в мышцах стоп и голеней. Кстати, развитие варикозной болезни нижних конечностей также имеет к этой истории прямое отношение. Теперь посмотрим на стопу справа – кости переднего и заднего отделов находятся в почти горизонтальной плоскости, т.е. в физиологичном положении.

     Закономерный вопрос – почему не у всех, кто носит такие каблуки, деформируются стопы? Ответ очень простой – наследственность. Если у человека есть генетическая предраспооженность к избыточной эластичности связочного аппарата, если от рождения есть дисгармония в строении костей стоп (плюс еще несколько факторов), – деформация разовьётся неизбежно, просто на каблуках – быстрее и сильнее. У тех же, кому неудачных генов не досталось, разовьётся не деформация стоп, а все вышеперечисленные проблемы в разных комбинациях.