Коррекция плосковальгусной установки стопы

Автор: Андрей Карданов.

Очень частой патологией является плосковальгусная установка стопы (см. рис. 1). Другие названия этой патологии - плосковальгусная деформация стопы, продольное плоскостопие, Pes Planus valgus и т.п. Обычно проблема видна невооруженным взглядом с самого детства, и бдительные родители начинают бить тревогу, когда ребенку исполняется 4-5 лет. Походы к ортопедам обычно заканчиваются назначением обуви с высокими берами и жестким задником, ортопедических стелек и т.д. Однако опыт показывает, что коррекция данной деформации обувью и стельками малоэффективна, равно как и курсы массажа, ЛФК, физиотерапия и так далее. Конечно, бегать-прыгать по асфальту лучше всё же в кроссовках со стельками. , тогда как по песку, гальке, траве - босиком. Хирургические вмешательства, обычно выполняемые в случаях, когда деформация неуклонно прогрессирует, и начинает вызывать боли в стопах при минимальных нагрузках, обычно выполняют во взрослом возрасте - по окончании роста костей. До того момента дети сильно ограничены в нагрузках, постепенно начинают страдать вышележащие отделы опорно-двигательного аппарата, и к моменту операции мы получаем уже готового хронически больного пациента - вне зависимости от возраста. Мало кто знает, но заваливание стопы кнаружи неизбежно ведет к ротационной деформации голени на уровне коленного сустава, что влечет за собой ротацию бедра, а затем и таза - с возникновением "беспричинных" болей во всех вышеперечисленных сегментах. Искренний восторг у уже взрослых людей вызывает уменьшение или исчезновение (временное!) болей в случае начала  использования ПРАВИЛЬНЫХ индивидуальных стелек, хотя биомеханически стельки по сути раскрчивают нижние конечности в нужном направлении, и эффект от стелек легко объясним.

     Так вот если вопрос об операции встаёт во взрослом возрасте, то обычно это уже вмешательство на суставах, довольно травматичное по сути, и не очень физиологичное по факту - от безысходности. Когда мы вынужденно блокируем какой-либо сустав в стопе, то, улучшая ситуацию в одном месте, мы неизбежно ухудшаем её в другом. Современный же подход диктует другую тактику - более раннюю, но более физиологичную хирургию. Более 10 лет назад мы внедрили в практику довольно малотравматичную, но высокоэффективную операцию артроэреза подтаранного сустава (в ряде случаев в комбинации с пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы), которая уже более 30 лет выполняется в мире.

     Коррекция плосковальгусной установки стопы в детстве, когда уже понятно, что сама собой ситуация не разрешится, а все методы консервативного лечения уже испробованы, является крайне целесообразной, поскольку неправильное распределение нагрузки, отсутствие рессорной функции стопы и другие особенности приводят к лавинообразному необратимому повреждению элементов опорно-двигательного аппарата, начиная самой стопой, и заканчивая шейным отделом позвоночника.

Рис. 1   На данных фото видно, что стопа смещена кнаружиальгусная установка),  а продольный свод полностью опущен

       Смысл процедуры состоит в том, что между таранной и пяточной костями через сантиметровый разрез кожи внедряется небольшой металлический (титановый) цилиндр (точнее, усеченный конус), который расклинивает кости таким образом, что ротированная кнаружи стопа разворачивается в правильное положение. При необходимости укорачиваем сухожилие задней большеберцовой мышцы, и удлиняем ахиллово сухожилие (решается интраоперационно)(рис. 2).

Рис. 2 На рентгенограмме слева - боковая проекция той же стопы, что на фото вверху. Справа - та же стопа после операции, стрелкой указан внедренный в таранный синус имплантат

    Раньше мы удаляли имплантат через год-полтора после операции, за это время ткани стопы и голеностопного сустава успевают приспособиться к новым условиям, и удерживают в дальнейшем стопу в правильном положении. Сейчас производитель эндортеза предлагает имплантат оставлять, если он никаким образом не мешает и не мигрирует. Обычно после операции стопа находится в гипсовой повязкенедели, если операция минимальна (только артроэрез), и три недели, если сделана еще и пластика сухожилия ЗББМ. После операции  нужно ходить на костылях примерно 2/3 недели. Сейчас допустима ходьба в гипсе и специальной обуви, одеваемой прямо на гипсовые лонгеты, что значительно упрощает реабилитацию.

После снятия гипса необходимо сразу же начать носить обувь с индивидуальными ортопедическими стельками, сделанными уже по "новым" стопам; цель стелек - поддерживать достигнутую коррекцию для закрепления успеха (рис. 3). Операция ни в коем случае не исключает ношения стелек в дальнейшем, и здесь нужно понимать следующее: раз деформация у данного конкретного человека случилась, значит, к ней есть предрасположенность. Во время операции мы устраняем только следствие, но никак не предрасположенность, соответственно - нужно создать ситуацию, при которой риск рецидива минимален, а лучше всего этой цели соответствует как раз ношение стелек.

Рис. 3  Вид той же стопы через 1 год после операции

 

     Операцию можно выполнять в любом возрасте, начиная с 8 лет, однако, чем раньше она сделана, тем лучше результатыдетей максимально хорошие результаты, поскольку кости еще имеют возможность менять свою форму в нужном направлении, а мышечно-связочно-сухожильный аппарат легко перестраивается). 

Еще один пример с плантограммами для наглядности (рис.4):

010203

Рис. 4  Слева - вид и плантограмма плосковальгусной деформации у ребенка 11 лет до операции; в центре - вид стоп и плантограмма через 3 месяца после операции; справа - правильное положение пяток 

     На послеоперационной плантограмме отчетливо видно хорошо сформированные подсводные пространства, на фото справа - нормальное вертикальное положение пяточных костей. В данном случае помимо артроэреза была выполнена укорачивающая пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы. Через 3 месяца после операции ребенок нормально ходит, бегает, продолжает заниматься дзюдо. Отмечает дискомфорт в области сухожилной пластики при беге, однако на таком сроке это явление закономерно, через несколько месяцев оно проходит самостоятельно.   

Наконец, пример того, как выглядит в итоге стопа, если вовремя не вмешаться (рис. 5):

Рис. 5  Пример запущенной плосковальгусной деформации стопы

     Совершенно понятно, что в таких запущенных случаях операцией артроэреза не обойтись, неизбежно выполнение артродеза нескольких суставов среднего отдела стопы. Кроме того, на момент обращения у пациентки уже имеется запущенный артроз коленных суставов, постоянные боли в области бедер и поясницы. Если учесть, что наши стопы - это фундамент, на котором мы стоим, ходим, бегаем, прыгаем, носим свой вес и грузы, то совершенно понятно, что покосившийся фундамент долго не протянет, а его разрушение неизбежно тянет за собой и разрушение всего "здания", т.е. нашего тела.

И напоследок - привет из Венеции, фотографии сделаны на улице. В Италии тоже не всё хорошо с коррекцией стоп, похоже.

 

Рис. 6 Двусторонняя вальгусная установка стоп с неизбежной деформацией вышележащего скелета

 

 

Tags: плоскостопие вальгусная деформация стопы pes planus valgus

live1