О протезировании коленного сустава

Автор: Андрей Карданов.

     Эндопротезирование коленного сустава - это  технически сложная процедура. Правильно установить эндопротез колена может только грамотный и опытный хирург, имеющий опыт подобных операций. Еще до операции необходимо учесть множество факторов, среди которых возраст и вес пациента, состояние и форма костей коленного сустава, состояние мышц и связок ноги, степень физической активности и предполагаемая активность пациента, и многое, многое другое. 

 

     Современные эндопротезы колена - это сложные конструкции из биоинертных материалов - титана, сложных сплавов стали и полиэтилена. Абсолютное большинство моделей эндопротезов фиксируются к костям с помощью костного цемента, бесцементная фиксация применяется редко. Во время операции заменяются суставные поверхности как бедренной, так и большеберцовой костей, некоторые хирурги всегда меняют и суставную поверхность надколенника. Между металлическими компонентами всегда находится полиэтиленовый вкладыш, который может быть фиксированным, и подвижным. В ряде случаев бедренный и/или большеберцовый компоненты эндопротеза компонуются удлиняющими стержнями. Принципиальной разницы по качеству между большинством применяемых сегодня эндопротезов колена нет, и одна из задач хирурга как раз состоит в том, чтобы выбрать оптимально подходящую модель конкретному пациенту. 

     Сама операция замены коленного сустава сегодня - достаточно хорошо отработанный процесс, длится такая операция в стандартных случаях час-полтора. Интраоперационная кровопотеря в стандартных случаях составляет 100-400 миллилитров, примерно столько же  крови обычно уходит по дренажам и в гематому мягких тканей, однако кровевосполнение (переливание крови) требуется крайне редко.

     Болевой синдром после операции (при условии адекватной интраоперационной анестезии и послеоперационного обезболивания) обычно выражен умеренно, что позволяет начать раннюю реабилитацию. Эндопротез фиксируется к костям исходно стабильно, именно поэтому  уже на следующий день после операции разрешается ходьба с полной нагрузкой на оперированную ногу, начинается реабилитация с помощью врача-кинезитерапевта. К моменту выписки из клиники (7-е сутки) пациенты обычно уже ходят самостоятельно с дополнительной опорой или без, могут подниматься/спускаться по лестнице. Иногда требуется дополнительная реабилитация после выписки, она занимает 2-3 недели в домашних условиях. 

     До 3 месяцев после операции разрешены обычные бытовые нагрузки, рекомендованы занятия плаванием и на велотренажёре, ходьба - без ограничений. После 6 месяцев со дня операции возможны более сложные виды движений и нагрузок (в т.ч. горные лыжи), однако следует помнить о том, что ударные (бег, прыжки) и весовые нагрузки (поднятие и переноска тяжестей) на оперированную ногу крайне нецелесообразны. Опасность нежелательных нагрузок состоит в том, что они могут спровоцировать расшатывание компонентов эндопротеза в кости (чаще большеберцовой), что требует замены как минимум одного из компонентов. 

     Выживаемость эндопротеза может быть разной. Конечно, это не 5-10 лет, как раньше, но и не 30-40, как для современных конструкций для тазобедренного сустава. Наиболее частые причины для замены эндопротеза - это расшатывание, и инфекция. Об одной из причин для расшатывания я уже сказал выше, вторая - это погрешности хирургической техники. Если хотя бы один из компонентов искусственного сустава установлен неверно (с разницей в несколько градусов от допустимых пределов), нестабильность эндопротеза разовьётся неизбежно. Конечно, это не катастрофа - на все подобные случаи имеются ревизионные системы, однако риск инфекции при каждом ревизионном вмешательстве увеичивается в разы. Инфекционные осложнения - более редкая, но значительно более сложная во всех смыслах проблема. Тнфицированный эндопротез требуется удалять в 100% случаев, как бы легко ни протекал процесс воспаления. Даже если микроб негноеродный, процесс не сопровождается выраженным воспалением (нет высокой температуры, сильной боли, большого отёка) - лизис (рассасывание) инфицированных костей идёт беспрерывно. Чем больше костной ткани поражено инфекцией, тем больше кости придётся удалять при ревизионном протезировании, тем более сложный и громоздкий (а еще - крайне дорогой) эндопротез потребуется. О том, что хирурга, который за такую операцию возьмется, да еще и справится, найти крайне сложно, даже не говорю. Еще более редкая проблема - перелом костей выше или ниже эндопротеза. Очень сложная техническая проблема, даже после благополучного остеосинтеза функция колена уже никогда не будет такой, как до перелома.

     Помимо чисто хирургических рисков есть проблемы терапевтического плана, среди которых основная - это относительно высокий риск тромбоза и тромбоэмболии. Несмотря на все современные средства профилактики данное осложнение встречается во всех клиниках мира с частотой от 0,5 до 5%. Главное, что требуется в случае подозрения на данное осложнение - немедленно обратиться в лечебное учреждение, только это даёт шанс на спасение жизни.

     Редкая, но неприятная особенность операции замены коленного сустава - определенная доля процента пациентов, у которых после удачно проведенной операции и хорошей реабилитации всё же сохраняются некие боли. Понятно, что искусственный сустав болеть не может, и болят какие-то окружающие ткани, но справиться с ними зачастую не удаётся. Еще реже встречаются такие осложнения, как вывих полиэтиленового вкладыша, разъединение компонента эндопротеза и цементной мантии, отрыв связки надколенника. Эти проблемы решаются ревизионными операциями, что замедляют реабилитацию, но они некритичны.

     Принципиально можно сказать следующее - эндопротезирование коленного сустава позволяет радикально улучшить качество жизни человека. Правильно установленный, правильно подобранный современный эндопротез даёт возможность жить полноценной жизнью без боли много лет. И в заключение - репортаж с самой операции замены коленного сустава:

 

 В качестве примера современных возможностей ортопедии приведу видео и рентгенограммы пациентки, которая въехала в мой кабинет на консультацию на электрическом "мотороллере", поскольку деформированные коленные суставы практически не давали ей ходить. Я сделал протезирование суставов с интервалом в три месяца, результат - в клипе.

live1