О размерах кожного разреза при протезировании тазобедренного сустава

Автор: Андрей Карданов.

     Нередко пациенты задают вопрос о размере и локализации будущего разреза, о миниинвазивных методах протезирования, малотравматичных доступах и т.п. Попробую внести ясность в этот вопрос. Доступов к тазобедренному суставу для его замены существует несколько, самые распространённые - передне-наружный и задний. Некоторые хирурги пользуются передним, называя его самым малотравматичным. Выходцы из немецкой школы протезирования практически всегда применяют задний доступ, в России более востребован передне-наружный. У каждого из вариантов есть свои плюсы и минусы, играет роль также привычка хирурга, приходится учитывать и степень сложности случая при выборе вида доступа и его размеров.

Главное, на что должен ориентироваться хирург - это, по большому счёту, - минимальная травма, наносимая во время операции мышцам. Большой разрез кожи (10 см. и больше) всегда предполагает большую травму мышц, поскольку уже есть огромная раневая поверхность. Маленький разрез (меньше 6 см.) - аналогично, но за счёт плохой видимости: хирург вынужден растягивать мышцы инструментами для улучшения обзора, при этом мышцы просто разрываются. Кроме того, удалить большуб головку через маленький разрез невозможно, поэтому хирурги измельчают её осциллирующей пилой в глубине раны, и вынимают по частям - тоже весьма спорный подход. Оптимальный разрез - среднего размера, он позволяет полноценно осмотреть сустав, комфортно работать в нём, и не травмировать избыточно мышцы. Почему не все хирурги идут по этому пути - вопрос риторический.

Лично моё предпочтение - передне-наружный (латеральный) доступ. Он позволяет не только обойтись минимальной травматизацией тканей, но и расшириться в любой момент при необходимости. Особенность ситуации, по большому счёту, состоит в том, что размер кожно разреза должен позволять беспрепятственно удалить резецированную головку бедра, а затем ввести фрезы для обработки вертлужной впадины и чашку эндопротеза. Так вот нередко разрез приходится увеличивать именно из-за того, что головка бедренной кости оказывается слишком большой, и банально не может "пролезть" наружу через стандартный для меня разрез в 6-8 сантиметров. Вот характерный пример: через меньший разрез головку не удалить, а больший просто не нужен.

IMG 9784

Ниже я покажу варианты своих доступов, и, для сравнения, несколько чужих (в основном Made in Germany). Кроме того, есть примеры, где имеется несколько рубцов - после сделанных ранее оперций, в том числе в детстве и юности, такие рубцы всегда очень большие.

Итак, типичный прямой немецкий задний доступ, 3 месяца после операции. Рядом - передне-наружный, но очень большой.

 

IMG 5955UNADJUSTEDNONRAW thumb 621

Еще один немецкий - задний изогнутый:

UNADJUSTEDNONRAW thumb 632

Вот несколько примеров неоднократно оперированных пациентов. Мои разрезы на обоих фото косые.

UNADJUSTEDNONRAW thumb 634UNADJUSTEDNONRAW thumb 620

Ниже интересный пример с фейковой "подсадкой хряща" на головку бедренной кости - через небольшой разрезик справа вверху.

Заманчиво, люди ведутся, но в реальности это не работает и всегда заканчивается нормальным протезированием. 

UNADJUSTEDNONRAW thumb 628

Вот такой "огромный" для меня прямой разрез приходится делать при перипротезном переломе будра - для остеосинтеза бедренной кости, здесь просто нет других вариантов.

IMG 9793

И, наконец, примеры моих стандартных доступов. Через 3 месяца после операции:

IMG 6309    UNADJUSTEDNONRAW thumb 623

Через 6 месяцев после операции:

UNADJUSTEDNONRAW thumb 62a    IMG 6646

И через 12 месяцев после операции:

UNADJUSTEDNONRAW thumb 62cUNADJUSTEDNONRAW thumb 62d

UNADJUSTEDNONRAW thumb 62fUNADJUSTEDNONRAW thumb 626

Резюмируя: размеры кожного разреза только косвенно свидетельствуют о масштабах хирургического повреждения мышц. И через минимальный кожный доступ можно повредить мышцы очень сильно, и через очень большой - несильно. Всё зависит, по большому счёту, от опытности хирурга. Для пациента же самое важное - это скорость и интенсивность послеоперационной реабилитации, которая напрямую зависит обычно именно от степени травматизации мышц - чем меньше травма, тем легче и быстрее происходит реабилитация.

 

 

 

 

 

live1