О размерах кожного разреза при протезировании тазобедренного сустава

Автор: Андрей Карданов.

     Нередко пациенты задают вопрос о размере и локализации будущего разреза, о миниинвазивных методах протезирования, малотравматичных доступах и т.п. Попробую внести ясность в этот вопрос. Доступов к тазобедренному суставу для его замены существует несколько, самые распространённые - передне-наружный и задний. Некоторые хирурги пользуются передним, называя его самым малотравматичным. Выходцы из немецкой школы протезирования практически всегда применяют задний доступ, в России более востребован передне-наружный. У каждого из вариантов есть свои плюсы и минусы, играет роль также привычка хирурга, приходится учитывать и степень сложности случая при выборе вида доступа и его размеров.

Главное, на что должен ориентироваться хирург - это, по большому счёту, - минимальная травма, наносимая во время операции мышцам. Большой разрез кожи (10 см. и больше) всегда предполагает большую травму мышц, поскольку уже есть огромная раневая поверхность. Маленький разрез (меньше 6 см.) - аналогично, но за счёт плохой видимости: хирург вынужден растягивать мышцы инструментами для улучшения обзора, при этом мышцы просто разрываются. Кроме того, удалить большуб головку через маленький разрез невозможно, поэтому хирурги измельчают её осциллирующей пилой в глубине раны, и вынимают по частям - тоже весьма спорный подход. Оптимальный разрез - среднего размера, он позволяет полноценно осмотреть сустав, комфортно работать в нём, и не травмировать избыточно мышцы. Почему не все хирурги идут по этому пути - вопрос риторический.

Лично моё предпочтение - передне-наружный (латеральный) доступ. Он позволяет не только обойтись минимальной травматизацией тканей, но и расшириться в любой момент при необходимости. Особенность ситуации, по большому счёту, состоит в том, что размер кожно разреза должен позволять беспрепятственно удалить резецированную головку бедра, а затем ввести фрезы для обработки вертлужной впадины и чашку эндопротеза. Так вот нередко разрез приходится увеличивать именно из-за того, что головка бедренной кости оказывается слишком большой, и банально не может "пролезть" наружу через стандартный для меня разрез в 6-8 сантиметров. Вот характерный пример: через меньший разрез головку не удалить, а больший просто не нужен.

IMG 9784

Ниже я покажу варианты своих доступов, и, для сравнения, несколько чужих (в основном Made in Germany). Кроме того, есть примеры, где имеется несколько рубцов - после сделанных ранее оперций, в том числе в детстве и юности, такие рубцы всегда очень большие.

Итак, типичный прямой немецкий задний доступ, 3 месяца после операции. Рядом - передне-наружный, но очень большой.

 

IMG 5955UNADJUSTEDNONRAW thumb 621

Еще один немецкий - задний изогнутый:

UNADJUSTEDNONRAW thumb 632

Вот несколько примеров неоднократно оперированных пациентов. Мои разрезы на обоих фото косые.

UNADJUSTEDNONRAW thumb 634UNADJUSTEDNONRAW thumb 620

Ниже интересный пример с фейковой "подсадкой хряща" на головку бедренной кости - через небольшой разрезик справа вверху.

Заманчиво, люди ведутся, но в реальности это не работает и всегда заканчивается нормальным протезированием. 

UNADJUSTEDNONRAW thumb 628

Вот такой "огромный" для меня прямой разрез приходится делать при перипротезном переломе будра - для остеосинтеза бедренной кости, здесь просто нет других вариантов.

IMG 9793

И, наконец, примеры моих стандартных доступов. Через 3 месяца после операции:

IMG 6309    UNADJUSTEDNONRAW thumb 623

Через 6 месяцев после операции:

UNADJUSTEDNONRAW thumb 62a    IMG 6646

И через 12 месяцев после операции:

UNADJUSTEDNONRAW thumb 62cUNADJUSTEDNONRAW thumb 62d

UNADJUSTEDNONRAW thumb 62fUNADJUSTEDNONRAW thumb 626

Резюмируя: размеры кожного разреза только косвенно свидетельствуют о масштабах хирургического повреждения мышц. И через минимальный кожный доступ можно повредить мышцы очень сильно, и через очень большой - несильно. Всё зависит, по большому счёту, от опытности хирурга. Для пациента же самое важное - это скорость и интенсивность послеоперационной реабилитации, которая напрямую зависит обычно именно от степени травматизации мышц - чем меньше травма, тем легче и быстрее происходит реабилитация.

 

 

 

 

 

Экстремальный спорт после замены тазобедренного сустава

Автор: Андрей Карданов.

     Короткая история пациента, который в 62 года на фоне исключительно офисного образа жизни вдруг занялся спортом. Причём сразу - Ironman! Более того, быстро добился серьезных успехов, однако однажды во время заезда в Пиренеях упал на бок вместе с велосипедом. Результат - перелом шейки бедренной кости. Имея положительный опыт лечения в нашей клинике в связи с другой проблемой, сразу же связался с нами, и на следующий день был транспортирован в Москву. С учётом того факта, что после получения травмы прошло больше двух суток, перелом исходно со смещением, возраст - уже 64 года, остеосинтез смысла не имел. Вопрос отказа от участия в Ironman пациент даже не рассматривал, соответственно, оптимальное решение осталось только одно - тотальное эндопротезирование с применением эндопротеза с керамиков-керамической парой трения (дельта-керамика) и головкой большого диаметра. Сломать или износить такой протез невозможно, при этом нагрузки возможны любые.
     Однако, нужно знать нашего пациента. Ходьбу с костылями он отверг с первых суток, ходить начал сразу, будто и не было никакой операции. Через неделю после операции улетел в Испанию, где и продолжил тренировки - на велосипеде, еще до снятия швов. По снятии швов перешел к "водным процедурам", причём не где-нибудь, а в море, причём - в четырёхбалльный шторм. Расплата не заставила себя долго ждать, и к исходу первого месяца после операции волна ударила нашего героя о гальку, сопроводив это действие оскольчатым перипротезным переломом бедренной кости.
     По уже известному алгоритму пациент оказывается в клинике, где мы благополучно меняем ножку эндопротеза на ревизионную, меняем головку на аналогичную, делаем остеосинтез бедра. После данной операции голос разума возобладал - отмучившись 6 недель на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, а затем 6 недель с тростью, пациент постепенно вернулся к привычным нагрузкам в течение года, по истечении которого принял-таки участие в очередном Ironman'е, благополучно преодолев все три этапа. Разумеется, о призовых местах речь не шла, но в этом виде спорта как раз главное - не победа, а участие. Тем более в таком возрасте и с таким анамнезом )

Технические детали - по ссылке:

https://youtu.be/DMLsAO8dE0A

Горные лыжи после протезирования тазобедренных суставов

Автор: Андрей Карданов.

     Когда-то, в далёком 1996 году, я сильно удивился, услышав от моего французского профессора во время консультативного приёма, что пациент после замены коленного и тазобедренного суставов может смело кататься на горных лыжах. После обсуждения этого вопроса и аргументов вроде "все, кто хочет, катаются, и ничего, а если уж падают, то чаще ломают другие кости" я и сам на контрольных консультациях стал говорить пациентам, перенесшим эндопротезирование, что они могут смело возвращаться к горным лыжам, если катались ранее.

Перелом шейки бедра

Автор: Андрей Карданов.

      Перелом шейки бедра – это всегда проблема, которая может кардинально изменить жизнь человека в любом возрасте. Если речь идёт о человеке молодого или среднего возраста, и есть возможность выполнить операцию в течение первых суток, то шансы сохранить собственную головку бедра достаточно высоки. Правда, в перспективе вероятность развития артроза травмированного сустава в разы выше, чем нетравмированного.

Об артрозах и артритах - из периодики

Автор: Андрей Карданов.

С наступлением осенних холодов и сырости многие с удивлением узнают, что у них есть... суставы. Это те самые "сочленения" костей, которые вдруг начинают ныть, скрипеть и всячески досаждать своим хозяевам.

Артрит, артроз - что лучше?

live1